عضله قلب برخلاف عضلات اسکلتی و صاف دوره تحريک ناپذيری طولانی دارد که در آن نمی توان با تحريک مجدد عضله قلب را وادار به انقباض کرد . اين خاصيت عضله قلب را از انقباض مداوم ( تتانی ) که باعث مرگ ناگهانی قلبی می شود محافظت می کند . واکنش متقابل الکتريکی – مکانيکی و انقباض طبيعی قلب به ترکيب مايع اطراف سلول عضله قلبی وابسته است . ترکيب اين مايع نيز به نوبه خود توسط ترکيب خون معين می شود . به اين ترتيب تغيير در غلظت کلسيم خون ممکن است انقباض الياف عضلانی قلب را مختل کند . تغيير غلظت پتاسيم خون نيز از اين نظر دارای اهميت است زيرا پتاسيم روی ولتاژ الکتريکی طبيعی سلول تاثير دارد . وقتی بطن چپ منقبض می شود در تمامی مدتی که فشار در بطن چپ از فشار درون آئورت بيشتر است  خون بطن چپ به داخل آئورت جريان پيدا می کند زمانی که فشار اين دو قسمت با هم مساوی شد دريچه آئورتی بسته می شود و برون ده بطن چپ متوقف می گردد. خون وارد شده به آئورت فشار درون اين سرخرگ را بالا می برد به اين ترتيب نوعی گراديال فشار ايجاد می شود که خون را با فشار از داخل سرخرگها و مويرگها و سياهرگها به جلو می راند . خون به علت فشار کمتر دهليز راست نسبت به سياهرگها به اين حفره بر می گردد . نوعی گراديان فشار نيز به شکل مشابه مسئول جريان خون از سرخرگ ريوی به داخل ريه ها و بازگشت آن به دهليز چپ است . به دليل مقاومت کمتر در عروق ريوی گراديال های فشار در گردش خون ريوی به ميزان قابل ملاحظه ای از گراديالهای فشار در گردش خون سيستميک پايين تر هستند . در دياستول دريچه های دهليزی – بطنی باز هستند و خون بازگشتی از سياهرگها به داخل دهليزها و سپس بطنها جريان دارد . عضله دهليزی در انتهای دياستول در پاسخ به موج تحريک تشکيل شده در گره سينوسی– دهليزی منقبض می شود .

انقباض موجب افزايش فشار دهليزی می شود و مقدار بيشتری خون را به داخل بطنها می راند .اين مقدار خون تقريبا 10% است حجم خون موجود در بطن را افزايش می دهد . در اين موقع بطنها در پاسخ به موج تحريک رسيده از گره سينوسی – دهليزی ( که چند هزارم ثانيه قبل از آن که به بطنها برسد در گره سينوسی – دهليزی ايجاد شده است ) منقبض می شوند . در سيستول فشار داخل بطن بسرعت بالا می رود و دريچه های دهليزی – بطنی را با فشار می بندد به اين ترتيب جريان خون از دهليز به بطن قطع می شود و هيچ خونی در اثر انقباض بطن به داخل دهليز  پس نمی زند .افزايش سريع فشار در بطنها ، دريچه های ريوی ( پولمونر ) و آئورتی را باز می کند و خون به ترتيب به داخل سرخرگ ريوی و آئورت تخليه می شود . جريان خون ابتدا سريع است ولی بعدا با معادل شدن فشار هر بطن با سرخرگ مربوطه سرعت جريان خون به تدريج کاهش می يابد . در پايان سيستول ، عضله بطنی منبسط می شود و فشار داخل حفره بطن به سرعت کاهش می يابد .با کم شدن فشار وضعيت مناسبی برای بازگشت خون از سرخرگ به داخل بطن فراهم می شود که در اثر فشار موجود دريچه هلالی بسته می شود . به طور همزمان با افت فشار بطن به کمتر از فشار دهليزی دريچه های دهليزی – بطنی باز می شوند . بطنها شروع به پر شدن می کنند و تمام اين وقايع مجددا تکرار می شوند . توجه به تطابق پر شدن و تخليه قلب با وقايع الکتريکی که باعث انقباض و انبساط قلب می شوند دارای اهميت است حداکثر فشار را فشار سيستولی و حداقل فشار را فشار دياستولی می نامند .

برون ده قلب :

مقدار خونی است که درزمان مشخص توسط هريك از بطنها تلمبه می شود برون ده قلب در شخص بالغ طبيعی در حدود 5 ليتر در دقيقه است ولی اين مقدار براساس نيازهای متابوليک بدن به ميزان قابل ملاحظه ای تغيير می کند . برون ده قلب ( co) برابر با حجم ضربه ای ( SV) ضربدر تعداد ضربانات قلب (HR) است . حجم ضربه ای مقدار خونی است که با هر ضربان از قلب خارج می شود . تعداد ضربانات قلب در حال استراحت در فرد بالغ متوسط حدود 80-60 بار در دقيقه و معدل حجم ضربه ای برابر با 70 ميلی ليتر هستند  .

                       HR×CO= SV

کنترل تعداد ضربانات قلب :

با توجه به مسئوليت قلب برای تامين خون به تمام بافتهای بدن ، با تغيير نيازهای متابوليک بافتها باید برون ده قلب نيز تغيير کند به عنوان مثال در هنگام ورزش ممکن است برون ده قلب چهار برابر افزايش پيدا کند و به 20 ليتر در دقيقه برسد اين افزايش برون ده قلب به طور طبيعی با دو برابر شدن تعداد ضربانات قلب به طور طبيعی و با دو برابر شدن حجم ضربه ای تامين می شود .

تغييرات تعداد ضربانات قلب توسط کنترل های بازتابی با واسطه دستگاه عصبی خودمختار شامل شعبات سمپاتيک و پاراسمپاتيک صورت می پذيرد. اعصاب پاراسمپاتيک توسط عصب واگ به قلب می رسند و می توانند سرعت ضربانات آن را کاهش بدهند . در حالی که اعصاب سمپاتيک باعث افزايش تعداد ضربانات قلب می شوند . اين اعصاب با اثر بر گره سينوسی – دهليزی و کند يا تند کردن سرعت دپلاريزاسيون ذاتی آن باعث کاهش يا افزايش تعداد ضربانات قلب می گردند . سرعت ضربانات قلب در اثر افزايش سطح کاتاکولامين های در گردش ( از غده آدرنال ترشح می شوند ) و وجود مقدار زيادی هورمونهای تيروئيدی ( که آثار شبکه کاتاکولامين ايجاد می کنند ) نيز بالا می رود .

کنترل حجم ضربه ای :

حجم ضربه ای توسط 3 عامل تعيين می شود .

• قابليت انقباض ذاتی عضله قلب .
• ميزان کشيدگی عضله قلب قبل از منقبض شدن آن (پره لود )
• فشاری که قلب در مقابل آن بايد خون را تخليه کند (افترلود )

قابليت انقباض ذاتی اصطلاحی است که برای توضيح نيروی ايجاد شده توسط ميوکارد در حال انقباض در هر وضعيت به کار می رود . اين قابليت تحت تاثير کاتاکولامين های موجود در گردش خون ، فعاليت عصبی سمپاتيک و برخي داروها (ديزيتال ) افزايش می يابد . همين طور هيپوکسی و اسيدوز قابليت انقباض ذاتی  ميوکارد را تضعيف می کنند . افزايش قابليت انقباض باعث افزايش حجم ضربه ای می شود . طول الياف عضله قلب پيش از انقباض توسط حجم بطن چپ در پايان دياستول تعيين می شوند . اين حجم را پره لود (prelod) می نامند . هر چقدر پره لود بيشتر باشد حجم ضربه ای بيشتر می شود . تا به نقطه ای می رسد که الياف عضله قلبی آنقدر کشيده شده اند که ديگر قادر به انقباض نيستند . رابطه بين افزايش حجم ضربه ای و افزايش حجم پايان دياستولی بطن برای قابليت انقباض ذاتی معين را قانون استارلينگ قلب starling of the heart   می نامند . اين قانون بر اساس اين حقيقت استوار است که طول بيشتر الياف عضلانی در ابتدای انقباض منجر به کوتاه شدگی بيشتر عضله قلبی می شوند . اين خاصيت در نتيجه واکنش متقابل بين فيلامنهای نازک و ضخيم سارکومر بوجود می آ يد .

فشاری که بطن چپ در مقابل آن خون درون خود را تخليه می کند فشار درون آئورت است و تخليه بطن راست در مقابل فشار سرخرگ ريوی صورت  می گيرد .هر چقدر فشار اين سرخرگها بيشتر باشد کشش جدار بطن در هنگام انقباض بيشتر خواهد بود اين کشش را افترلود می نامند . افزايش افترلود موجب کاهش حجم ضربه ای می شود . قلب می تواند مثلا در هنگام ورزش با   افزايش دادن پره لود ( از طريق افزايش بازگشت سياهرگی ) ، افزايش قدرت انقباضی ( از طريق تحريک توسط دستگاه عصبی سمپاتيک ) ، کاهش افترلود ( از طريق گشاد کردن رگهای محيطی و کاهش فشار در آئورت ) حجم ضربه ای را به ميزان قابل ملاحظه ای بالا ببرد . قسمتی از حجم پايان دياستولی که توسط بطن تخليه می شود را نسبت تخليه می نامند . در هر ضربان 55 تا 75 درصد از حجم پايان دياستولی توسط قلب طبيعی تخليه می شود .نسبت تخليه را می توان به عنوان شاخص قدرت انقباضی ميوکارد به کاربرد .نسبت تخليه در صورت تضعيف قدرت انقباضی ميوکارد کاهش می يابد .

آناتومی قلب

ساختمان و عمل دستگاه قلب و عروق :

دستگاه قلب و عروق شامل قلب سرخرگها ، مويرگها ، سياهرگها و عروق لنفاوی مي باشد . قلب انسان بطور متوسط 72 بار در دقيقه، صد هزار بار در روز و  5 /22 بيليون بار در زندگی هر فرد می زند تا خون اکسيژن دار را با کفايتی کامپيوتر گونه ، با هر ضربان به بستر رگها بفرستد . قلب عضله ميان تهی و صنوبری شکل است که درازای آن در حدود 13 سانتی متر و پهنای 9 سانتی متر مي باشد تقريبا 312 گرم وزن دارد . وزن و اندازه آن متاثر از سن ، جنس ، وزن بدن ، ورزش پی گير و بيماری قلبی است . قلب بين دو ريه است قائده آن در بالا سمت راست ، نوک آن در پايين و سمت چپ سينه قرار گرفته است .دو سوم حجم آن در طرف چپ و يک سوم ديگر نيز نسبت به خط فرضی که از وسط استرنوم  مي گذرد در سمت راست قرار دارد . قلب بطور مداوم ضربان دارد و برخلاف ساير عضلات بدن وقتی که از کار خسته و فرسوده شد نمی تواند از کار بايستد و يا استراحت کند لذا اين عضو بايد برای حفظ خون رسانی مناسب تمام قسمتهای بدن عمل پمپاژ را بطور مداوم و با قدرت کافی ادامه دهد . کار تلمبه کردن قلب بر اثر انقباض ( سيستول ) و يا انبساط (دياستول ) ديواره ماهيچه ای آن انجام مي گيرد. قلب يک فرد سالم 80 – 60 بار در دقيقه مي زند وبا هر ضربان بطور تقريبی ، 70 ميلی ليتر خون را به بيرون مي فرستد و برون ده کل آن حدود 5 ليتر در دقيقه است .

لايه های قلب :

قلب از سه لايه مجزای بافتی تشکيل شده است که به ترتيب از خارج به داخل عبارتند از :

1- لايه پريکارد   2- لايه ميوکارد   3- لايه آندوکارد

1- لايه پريکارد : پريکارد کيسه ای دو لايه است که رويه بيرونی قلب را  می پوشاند     الف – لايه جداری  ب – لايه احشايی  ميان اين دو لايه کيسه مانند فضايی است بنام فضای اپي کارد که در آن 5 تا 20 ميلی ليتر مايع پريکارد وجود دارد اين ما ع هنگام ضربان قلب از سايش آن با دنده ها و ديافراگم پيش گيری می کند . لايه درونی پريکارد احشايی به ماهيچه قلب چسبيده است . لايه جداری يا ليفی که رويه بيرونی را می پوشاند از بافت همبند  و تارهای کشدار ( الاستيک ) ساخته شده است . اگر قلب دچار التهاب شود ، ممکن است خون يا مايع بين اين دو پرده تجمع يابد . افزايش مزمن اين مايع در بيماريهای مختلف تا يک ليتر نيز برای بيمار مشکل ايجاد نمی کند . ولی در حالت حاد  اگر حجم مايع افزايش يابد، باعث فشار به ميوکارد شده و از انبساط و انقباض قلب جلوگيری می کند که در اين حالت بيمار دچار تامپوناد قلبی شده است .اين بافت ليفی تا ابتدای عروق بزرگ ، ديافراگم ، استرنوم و ستون مهره ها کشيده شده و قلب را در ميان سينه نگه مي دارد .

2- لايه ميوکارد : ميوکارد، شامل رشته های عضلانی در هم پيچيده می باشد که تمام اين رشته ها بطور يکنواخت عمل مي کنند . اين لايه همان عضلات انقباضی قلب را تشکيل    مي دهد کلفتی ماهيچه قلب در نواحی مختلف آن متفاوت است ماهيچه قلب چپ کلفت تر و توانايی آن از قلب راست بيشتر مي باشد زيرا در مقابل مقاومت بالای آئورت پمپ کرده و بار کاری آن بيشتر است .لايه ميوکارد از نظر ظاهری مخطط  ولی از نظر عملی بطور       غير ارادی عمل مي کند .

3- لايه آندوکارد: اين لايه از سلولهای آندوتليال نازک تشکيل شده و تمام سطوح داخلی حفره های قلب و روی دريچه ها را پوشانده است به شدت لغزنده و صاف است تا روی آن لخته ای تشکيل نشود . در زير لايه آندوتليال آن لايه ای از تارهای الاستيکی و پس از آن لايه ای از بافت همبند قرار گرفته است که آندوکارد را به عضله قلب می چسباند. در اين لايه رگهای خونی ، اعصاب و تارهای شبکه پورکنز جای دارند.

حفرات قلب :

هر طرف قلب شامل دو حفره است: حفره جمع کننده بالايی (دهليز) و حفره پمپ کننده پايينی (بطن).

سپتوم که يک ديواره عضلانی است، حفرات طرف راست قلب را از حفرات طرف چپ جدا می کند. دهليزها و بطنهای راست و چپ غير از موارد ناهنجاری به هم راه ندارد . قلب راست از دهليز و بطن راست تشکيل شده و خون 2co دار را به شريان ريوی پمپاژ مي کند. دهليز راست خون بازگشتی از بدن را از دو رگ عمده دريافت می کند ، وريد اجوف فوقانی که خون بخشهای بالاتنه ( سينه ، سر و گردن و دستها ) را به قلب باز می گرداند و وريد اجوف تحتانی که خون بخش های پايين تنه ( شکم و پاها ) را به قلب باز می گرداند . ضمنا گردش خون کرونری از طريق سينوس کرونر به دهليز راست ريخته می شود . قلب چپ از دهليز و بطن چپ تشکيل شده و وظيفه آن پمپاژ خون اکسيژن دار به داخل آئورت و گردش خون سيستميک می باشد دهليز چپ خون اکسيژنه را از گردش ريوی از طريق وريدهای ريوی تحويل می گيرد  در واقع قلب در يک زمان دو پمپ فعال دارد. پمپ راست خون 2co دار را از بدن گرفته و برای تبادلات گازی از طريق شريان ريوی به ريه ها       می فرستد. در همان زمان ، بطن چپ ، خون اکسيژن دار را از ريه ها دريافت کرده از طريق آئورت به تمام قسمت های بدن پمپاژ می نمايد .

تفاوت ضخامت ديواره دهليزها و بطنها مربوط به بار کاری مورد نياز هر حفره است . دهليز دارای ديواره نازکتری است زيرا خون بازگشتی به آن فشار کمی  توليد می کند در حالی که ديواره های بطنی ضخيمتر است زيرا در هنگام سيستول فشار بيشتری توليد می کند ديواره بطن راست نازکتر از ديواره بطن چپ است زيرا بطن راست در برابر فشار کم مقاومت ريوی خون خود را خارج می کند . در صورتی که بطن چپ با ديواره های 5/2 برابر ضخيمتر از ديواره بطن راست در مقابل فشار بالای سيستميک خون خود را تخليه می کند . از آنجا که قلب در حفره قفسه سينه در يک موقعيت چرخشی قرار دارد : بطن راست در سطح قدامی  تر از جناغ و بطن چپ در موقعيت خلفی تر واقع  شده است ، بطن چپ مسئول حداکثر ضربان نوک قلب است که بطور طبيعی روی خط ميانی ترقوه ای چپ در فضای پنجم بين دنده ای قابل لمس است .

دريچه های قلب :

دريچه های قلبی ساختمان های ظريف و قابل ارتجاعی هستند که جلوی بافت فيبری بوده و توسط آندوتليوم پوشيده شده اند . اين دريچه ها اجازه می دهند که خون فقط به طور يک طرفه از دهليز به بطن و از بطن به شريان ها جريان پيدا کند دريچه ها بطور غير فعال باز و بسته می شوند و حرکت آن وابسته به اختلاف فشار در حفرات قلبی است . دو نوع دريچه  قلبی  وجود دارد : دريچه های   دهليزی – بطنی و دريچه های نيمه هلاهی .

دريچه های دهليزی – بطنی :

بين دهليزها و بطن ها قرار دارند . دريچه سه لتی (تريکوسپيد ) در طرف راست قلب از سه لت تشکيل شده است و دريچه  ميترال ( بايکوسپيد) در طرف چپ قلب و دارای دو لت می باشد . چسبيده به لبه دريچه های دهليزی – بطنی رشته های فيبروز قوی به نام   طناب های وتری به منظور جلوگيری از باز شدن دري چه های دهليزی – بطنی در جريان انقباض بطنی به طور هماهنگ عمل می کنند . اين دريچه ها از برگشت خون به دهليزها هنگام افزايش فشار خون در بطن ها جلوگيری می نمايد.

بطور طبيعی هنگامی که بطن منقبض می شود ، فشار بطنی  بالا می رود و لتهای دريچه های دهليزی بطنی بسته می شود

علاوه بر اين، ساختمان  عضلات پاپيلری و طنابهای وتری دريچه را در جای خود بسته نگه می دارند . عضلات پاپيلری در کنار ديواره های بطنی قرار دارند و به وسيله رشته های نازک ليفی به لتهای آزاد دريچه ها متصل اند ، در هنگام   سيستول ، انقباض عضلات پاپيلری باعث می شود طنابهای وتری سفت شوند و اين عمل لبه های دريچه را نزديک يکديگر و بسته نگه می دارد.

دريچه های نيمه هلالی :

دو دريچه نيمه هلالی که هر يک دارای سه لبه به شکل نيمه قرص ماه می باشد . دريچه بين بطن راست و شريان ريوی به نام دريچه ريوی و دريچه بين بطن چپ و شريان آئورت ، دريچه آئورتی ناميده می شود .

جريان خون ميوکارد :

عضله قلب برای بر آوردن نيازهای متابوليک خود به خون رسانی کافی و فراوان نياز دارد به طوری که سلولهای عضله  قلب 50 درصد اکسيژن خون کرونری را برداشت می نمايد ( در حالی که ساير اعضا بطور متوسط 25 درصد اکسيژن خون شريانی را برداشت می کنند ). شريان های کرونری خون رسانی عضله  را به عهده دارند .اين شريانها درست از بالای دريچه  آئورت جدا شده و از بيرون قلب را سوراخ کرده و انشعابات آنها قسمتهای مختلف قلب را خون رسانی می کند ( خون رسانی قلب از خارج به داخل  است ) 75% خونرسانی قلب در زمان دياستول انجام مي شود و اين زمانی است که دريچه آئورت در امر پس زدن خون در چند سانتيمتر اول آئورت بسته شده و همين فشارخون باعث بسته شدن آئورت شده قلب را مشروب می نمايد.

دو شريان کرونری راست و چپ قلب را خون رسانی می نمايد.

شريان کرونر راست از آئورت جدا شده و شاخه های آن دهليز راست ، بطن راست ، قسمت تحتانی بطن چپ و يک سوم خلفی سپتوم بين بطنی و باندل هيس و قسمت ابتدايی شاخه چپ و راست را خون رسانی می نمايد در 50% انسانها خون رسانی  گرهAV را به عهده دارد . افرادی را که کرونر راست به محل تلاقی شيار بين بطنی ، بين دهليزی خلفی  باشيار دهليزی بطنی خلفی(  crux يا چهارراه قلب ) مي رسد و همين شريان نيز به گرهAV  خون رسانی مي نمايد، راست غالب می نامند که  90 - 85  درصد جمعيت انسانی را تشکيل می دهند .

شاخه اصلی شريان کرونر چپ به دو شاخه اصلی تقسيم مي شود که شامل :  شريان نزولی قدامی چپ و شريان چرخشی چپ می باشد. شريان نزولی قدامی چپ در شيار بطنی قدامی به طرف  Apex حرکت کرده دوسوم قدامی سپتوم بين بطنی، ديواره قدامی چپ ، باندل راست هيس و فاسيکول قدامی چپ از شاخه چپ هيس و نوک بطن را خون رسانی می نمايد شاخه های اين شريان ديواره قلب را سوراخ کرده و به وسيله شريان های اريب ديواره هر دو بطن را خون رسانی می نمايد.

شريان چرخشی با زاويه ای حاد ( حدود 90 درجه ) از تندی اصلی شريان کرونر چپ جدا شده در شيار قدامی دهليزی بطن چپ حرکت کرده و به طرف پشت قلب می رود ولی قبل از رسيدن بهCrux انشعابات آن تمام می شود . اين شريان در 50% انسانها به گره SA  خون رسانی می کند و خون رسانی دهليز چپ ، فاسيکول خلفی چپ از شاخه هيس ، قسمت کناری بطن چپ و قسمتی از سطوح خلفی و تحتانی بطن چپ را خون رسانی می نمايد.

در 15-10 درصد انسانها انشعابات کرونر راست قبل از رسيدن بهcrux  تمام شده و شريان چرخشی چپ به راه خود ادامه می دهد ، به  crux می رسد ، به گروه خونی  AV خون رسانی می کند و در شيار بين بطنی خلفی تا  Apex  پيش رفته و سطح تحتانی قلب را خون رسانی می نمايد اين افراد چپ غالب يا  Left Dominant  می باشند . هنگامی که دو يا چند شريان يک منطقه قلب را خون رسانی کردند بهم مرتبط شده (anastomosis) و يک شبکه ارتباطی خونی را تشکيل می دهند . اين شبکه های شريانی کوچک را جريان خون جانبی می نامند که نقش موثر و حفاظتی برای خون رسانی قلب به عهده دارند .

شريانها:

شريان ريوی: اين شريان محتوی خون تصفيه نشده است . از قسمت فوقانی بطن راست شروع و تا زير قسمت افقی قوس آئورت ادامه دارد. در ابتدای مسير در جلو آئورت قرار دارد ولی به تدريج قسمت صعودی آئورت را از طرف چپ دور می زند قسمت افقی آن به دو شاخه انتهايی راست و چپ تقسيم می شود.

شريان ريوی راست : در بالای دهليز راست قرار دارد و از پشت آئورت صعودی و وناکاوا سوپريور عبور می کند قبل از ورود به دو شاخه تقسيم می شود . شاخه فوقانی وارد لوب فوقانی ريه و شاخه تحتانی وارد لوب ميانی و تحتانی ريه مي شود .

شريان ريوی چپ : کوتاهتر و باريکتر از شريان راست است و به دو شاخه تقسيم می شود که هر کدام وارد يک لوب ريه می شود .

آئورت : شريان اصلی گردش سيستميک بدن است و از بطن چپ شروع و بعد عبور از قفسه سينه و شکم در مقابل مهره چهارم کمری به دو شاخه تقسيم می شود . هنگام خروج از بطن چپ در پشت تنه شريان ريوی است ولی بلافاصله به طرف جلو و راست و بالا تغيير جهت داده و در پشت استرنوم تا مجاورت نيمه راست زاويه استرنال صعود می کند و آئورت صعودی را تشکيل می دهد . سپس به صورت افقی تا کناره چپ چهارمين ديسک بين      مهره ای سينه ای امتداد مي يابد و قوس آئورت را می سازد که تعقر به سمت پايين دارد . بعد اين آئورت با مسيری عمودی به طرف پايين سير می کند .

آئورت صعودی : از آئورت صعودی دو شاخه شريان کرونری راست و چپ جدا می شود که خود قلب را مشروب می کند .

RCA : شاخه های اين شريان عبارتند از :
1- شاخه هايی برای دهليز راست
2- شاخه های کناري يا مارزينال که در امتداد کنار تحتانی Apex ادامه دارد و شاخه هايی به سطوح قدامی و ديافراگمی بطن راست
3- شاخه اينتروونتريکولار خلفی که نزديک انتهای شريان کرونری از آن جدا شده و داخل ناودان اينتروونتريکولار خلفی يا Apex سير می کنند و در آنجا با شاخه اينتروونتريکولار قدامی (از کرونری چپ ) پيوند حاصل می کند . اين شاخه در طول مسيرش شاخه هايی برای بطن راست و چپ و قسمت خلفی ديواره اينتروونتريکولار می دهد .

LAD : قطور تر از کرونری راست است و از سينوس آئورتيک خلفی چپ جدا می شود. شاخه های اين شريان عبارتند از :

1- شاخه هايی برای دهليز چپ و قائده بطن چپ

 2- شريان اينتروونتريکولار قدامی شاخه قطوری است که از ابتدای شريان کرونری چپ جايی که LCX جدا می شود ، و وارد ناودان اينتروونتريکولار قدامی می گردد و به راس قلب می رسد و در آنجا با شاخه اينتروونتريکولار خلفی ( از کرونری راست ) پيوند حاصل      می کند . اين شريان در طول مسيرش برای هر دو بطن شاخه هايی می دهد .

 در 40% افراد از انتهای شريان کرونری چپ ( در زير سينوس کرونری ) يک شاخه نسبتا قطور از آن خارج می شود به نام شريان سيرکومفلکس که از سطح خلفی دهليز چپ بالا رفته و در اوريکول راست ختم می شود .

وريدهای قلب :

وريدهايی که قلب را درناژ ( تخليه ) می کنند ، به  سه گروه تقسيم  می شوند :

سينوس کرونری و شاخه های آن که خون را از تمام قلب ( که ديواره های آن را هم شامل می شود ) به دهليز راست می آورد به جز منطقه قدامی بطن راست و به طور ناثابتی قسمت های کوچکی از هر دو دهليز و بطن چپ.

وريدهای قلبی – قدامی  که شاخه های آن قسمت قدامی بطن راست را درناژ ميكند، يک ناحيه در اطراف کنار راست قلب را تخليه می کند جای که وريد حاشيه ای راست به اين گروه ملحق می شود .

وريدهای تبزيان يا وريدهای ريز قلبی که مستقيما  به داخل دهليز و بطن راست و مقدار کمی هم به دهليز چپ و گاهی حتی بطن  چپ باز می شود.

عصاب قلب :ا

عصب سمپاتيك به سراسر ميوکارد و پاراسمپاتيک بيشتر به دهليزها و کمتر به بطن ها عصب دهی می کنند تحريک سمپاتيک باعث افزايش قدرت انقباضی قلب می گردد . گرهای   SA  و AV   توسط هر يک از عصب اتونوم  عصب دهی می شوند افزايش تون سمپاتيک منجر به افزايش تعداد ضربان قلب و کاهش زمان هدایت از طريق گره   AV    می شود تاثير پاراسمپاتيک عکس سمپاتيک است .

عروق لنفاوی :

عروق لنفی ، لنف قلب را به گروه های لنفی ميان سينه ای می برند.

سيستم هدايت قلبی:

سلولهای اختصاصی الکتريکی سيستم هدايتی عضله قلب وظيفه توليد ، هماهنگی  و انتقال امواج الکتريکی با سرعت زياد را بر عهده دارد. نتيجه اين فعاليت الکتريکی همان فعاليت مکانيکی عضله قلب است که باعث ايجاد برون ده قلبی و پمپاژ خون می شود

 سه مشخصه فيزيولوژيک :

1- اتوماتيسيتی يا توانائی خود بخودی ايجاد ايمپالس الکتريکی

2- تحريک پذيری يا پاسخ به يک تحريک يا پالس الکتريکی

 3- فعاليت هدايت محرک يا پالس الکتريکی از يک سلول به سلول بعدی .

سيستم هدايتی قلب شامل قسمتهای مهم زير است :

گره سينوسی دهليزی ( SA node)

گره سينوسی دهليزی (گره SA) يا گره پيشاهنگ در محل تلاقی وريد اجوف فوقانی و دهليز راست قرار گرفته است .  اندازه آن به طولmm  25-15 به ضخامتmm  2 است . در افراد طبيعی گره  SA باعث شروع هر ضربان قلب می شود . اين گره ايمپالس الکتريکی را با سرعت 100-60 بار در دقيقه توليد می کند ، اما می تواند سرعت خود را در موقعيتهای مختلف منتقل می کنند  و از طريق سه راه هدايتی قدامی (باخمن ) ميانی (ونکباخ ) و خلفی (ترول) به گره AV می رسانند ( سرعت هدايت در دهليز 1000 ميلی متر در ثانيه است ) سيستم اعصاب خودکار سمپاتيک و پاراسمپاتيک گره SA را کنترل کنند. در صورتيکه هر قسمت از بافت های عضله قلبی در دهليز ، گره AV يا بطن های ايمپالس های با سرعت بالاتری نسبت به گره SA توليد کنند می توانند نقش جانشينی گره پيشاهنگ را بعهده گيرند .

گره دهليزی – بطنی :

گره دهليزی بطنی (AV) يا تلاقی AV ، در تحتانی ترين قسمت ديواره بين دهليزی بين سپتوم بين دهليزی و لت دريچه تريکوسپيد قرار گرفته است و اندازه آن mm8×4×6 است . گره  AV  ايمپالس های الکتريکی از گره SA دريافت  می نمايد . در گره  AV ايمپالس به مدت 07/0 ثانيه باقی می ماند تا دهليز منقبض می گردد ( سرعت هدايت امواج الکتريکی در گره AV  حدود  mm/s 200است و نسبت به سرعت موج در دهليز کاهش می يابد ) اين تاخير قبل از اينکه بطن ها تحريک و منقبض شوند باعث انقباض کامل دهليزی می گردد.

دسته  هيس :

دسته  هيس ( دسته  AV) به گره Av  می پيوندد تا يکی ديگر از مناطق پيشاهنگ را بوجود آورد . طول آن تقريبا mm 20 بوده و در طرف راست سپتوم بين دهليزی قرار دارد و در امتداد سپتوم بين بطنی به طرف پايين می رود . اگر گره SA قادر به ايجاد ايمپالس نشود ، دسته هيس می تواند هدايت قلب را با سرعت 40 تا 60 ضربه در هر دقيقه به دست گرفته و آن را ادامه دهد. دسته ه س نسبتا کوتاه بوده و به دو شاخه راست و چپ تقسيم می شود. شاخه راست (RBB) طولانی تر از شاخه چپ است در طرف راست ديواره بين بطنی به طرف پايين ادامه می يابد . شاخه چپ (LBB) خود به دو بطن چپ گسترده می شوند   شاخه های قدامی – فوقانی و خلفی – تحتانی  تقسيم می شود نهايتا به رشته های پورکنز ختم می گردند . شاخه قدامی و فوقانی مهمتر از شاخه ديگر است در قسمت قدامی فوقانی بطن چپ منتشر می شود شاخه تحتانی – خلفی در قسمت خلف تحتانی بطن چپ منتشر   می شود.

رشته های پور کنز :

رشته های پور کنز شبکه وسيعی از زنجيره های هدايتی هستند که در زير آندوکارد بطنی قرار گرفته و موج دپلاريزاسيون را با سرعت mm/s 4000 در تمام بطن منتشر می کند . فعاليت بطن ها از سپتوم شروع شده و سپس از نوک قلب به طرف بالا سير می کند . در ديواره های بطنی سير دپلاريزاسيون از اندوکارد به اپي کارد است . دپلاريزاسيون واقعه غير فعالی است که در هر سلول عضله قلب اتفاق می افتد و سيستم هدايتی قلب در آن درگير نيست مسير رپلاريزاسيون بر عکس مسير دپلاريزاسيون است .

سيكل قلبی :

سيكل قلبی با سيستول (انقباض بطنی ) آغاز می شود فشار داخل بطن به سرعت بالا می رود و باعث بسته شدن دريچه های دهليزی بطنی ( ميترال و تريکوسپيد ) می شود . در نتيجه خون به شکل طبيعی وارد آئورت و شريان ريوی شده و از پس زدن خون به داخل دهليزها جلوگيری می شود . خروج خون ابتدا با سرعت و شدت بيشتری در خلال سيستول صورت مي پذيرد نهايتا فشار در بطنها و آئورت و شريان ريوی ( هر يک به تناسب خود ) به حد تعادلی رسيده و سرعت جهش خون به داخل آئورت و شريان ريوی به تدريج کم می شود در انتهای سيستول فشار داخل بطن راست و چپ به سرعت کاهش می يابد . اين نزول فشار باعث بسته شدن دريچه های نيمه هلالي يعنی دريچه های آئورت و ريوی می شود . اين تغييرات مقدمه ای برای شروع دياستول است . در خلال دياستول خون وريدی به داخل دهليزها و پس از آن از خلال دريچه های ميترال و تريکوسپيد به بطنها وارد می شود . در انتهای دياستول عضله دهليز ( SA node) ايجاد می شود دچار انقباض می گردد ( انقباض دهليزی يا سيستول دهليزی ) . اين انقباض باعث افزايش فشار داخل دهليز و راندن 25-15 % باقی مانده خون به داخل بطنها می شود . متعاقب رسيدن تحريک الکتريکی به بطنها سيستول بطن آغاز می شود .

منابع

 کتاب پرستاری بيماريهای قلبی عروقی  (برونر – سودارث)

کتاب کالبد شناسی و فيزيولوژی برای پرستاران ( دکتر مهدی نورانی )

کالبد شناسی انسانی(دکتر جمال الدين مستقيمی )

کالبد شناسی انسانی (دکتر مسعود پور فرهاد)

مراقبت های پرستاری ويژه ( محمدرضا عسگری )

پرستاری داخلی جراحی (پروانه پيشه وان ) قلب و عروق

قلب و عروق ( منوچهر قارونی )

قلب و عروق خون ( دکتر حليمه امينی